Actie-abonnement op Crimelink bestellen

Ja, ik ben lid van Studievereniging Simon van der Aa in Groningen en neem een abonnement op Crimelink.

Omdat ik lid ben van de studievereniging betaal ik slechts € 15,- per jaar

Mijn gegevens
Dhr. Mevr.  
Voorletters:
Achternaam*:
Adres*:
Postcode*:
Woonplaats*:
Land:
Telefoon:
E-mail*:
Betaling Ik betaal als volgt:
Ik machtig Virtùmedia hierbij om de abonnementsbijdrage van mijn rekening af te schrijven (alleen in Nederland) en krijg € 1,- korting op het abonnementsgeld. Bank/giro: 
Ik wacht op een acceptgiro (Nederland en buitenland)