Actie-abonnement op Crimelink bestellen

Ja, ik ben lid van Studievereniging Lombrosiana in Gent en neem een abonnement op Crimelink.

Omdat ik lid ben van de studievereniging betaal ik slechts € 15,- per jaar

Mijn gegevens
Dhr. Mevr.  
Voorletters:
Achternaam*:
Adres*:
Postcode*:
Woonplaats*:
Land:
Telefoon:
E-mail*:
Betaling Ik betaal als volgt:
Ik machtig Virtùmedia hierbij om de abonnementsbijdrage van mijn rekening af te schrijven (alleen in Nederland) en krijg € 1,- korting op het abonnementsgeld. Bank/giro: 
Ik wacht op een acceptgiro (Nederland en buitenland)